Infermiere di famiglia o comunità, le linee guida Agenas

Definire il ruolo dell’infermiere di famiglia o comunità nel contesto della riforma dell’assistenza sanitaria territoriale. È l’obiettivo del documento tecnico intitolato “Linee di indirizzo Infermiere di Famiglia o Comunità”, pubblicato il 22 settembre 2023 dall’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas). Il lavoro è il risultato degli interventi previsti dalla Missione 6 Componente 1 del Piano nazionale ripresa e resilienza (Pnrr), in particolare dalla riforma del nuovo modello organizzativo della rete di assistenza sanitaria territoriale. Il Decreto Ministeriale del 23 maggio 2022 n. 77, recante “Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale”, ha stabilito lo standard per l’Infermiere di famiglia o comunità (Ifoc) – almeno uno ogni 3mila abitanti – come figura professionale di riferimento che garantisce l’assistenza infermieristica, a vari livelli di complessità, in collaborazione con tutti i professionisti presenti nella comunità in cui opera.

Passo avanti per l’assistenza sanitaria territoriale. La valorizzazione della professione infermieristica, e in particolare dell’Ifoc, nell’ambito dell’assistenza territoriale, è finalizzata a incrementare la presa in carico e la gestione proattiva dei bisogni di continuità assistenziale, di aderenza terapeutica, in particolare in soggetti fragili e/o affetti da multi-morbidità, in un’ottica di integrazione con i servizi socioassistenziali. Il modello proposto per il territorio, dunque, dovrebbe rispondere ai bisogni di salute in virtù dei cambiamenti sociodemografici del Paese. Come sottolineato dall’Agenas, si assiste a un progressivo invecchiamento della popolazione, all’incremento di persone con almeno una patologia cronica e di condizioni di co-morbidità, in particolare in soggetti over settantacinquenni, alla progressiva semplificazione della dimensione e composizione delle famiglie, con il 29,6% delle persone over sessantacinquenni che vivono sole, e a una riduzione del 50% circa degli anni di vita liberi da disabilità nelle persone sopra i 65 anni, con sostanziali differenze sulla base delle condizioni socioeconomiche.

Modello assistenziale che vede coinvolti tutti gli operatori sul territorio. Tali caratteristiche richiedono un modello assistenziale sostanzialmente differente da quello centrato sull’ospedale, orientato verso un’offerta territoriale, che valorizzi un approccio più focalizzato sul contesto di vita quotidiana della persona. L’assistenza sanitaria territoriale diventa così luogo elettivo per attività di prevenzione e promozione della salute, percorsi di presa in carico delle persone affette da cronicità e della personalizzazione garantendo anche continuità relazionale, in stretta correlazione con il Piano nazionale della cronicità e il Piano nazionale della prevenzione.

Il lavoro di squadra per la realizzazione del documento. Il documento è stato elaborato da un team di lavoro coordinato dall’Agenas, con la partecipazione di dieci Regioni, dell’Università di Torino, del Laboratorio Mes presso la Scuola Superiore Sant’Anna, delle Società scientifiche Aifec e Aprire, e della Fnopi. Il documento fornisce una serie di indicazioni chiave, tra cui la definizione dell’Ifoc, la popolazione target, i livelli dell’intervento, le competenze core, il modello organizzativo, gli standard di personale, la formazione, i criteri di reclutamento e di allocazione, e gli strumenti di monitoraggio. Si rimanda alla sezione Documenti allegati per il documento integrale.