Aderenza terapeutica, come migliorare appropriatezza e indicatori nel Nsg

Le malattie non trasmissibili, che includono patologie cardiovascolari e respiratorie, diabete e cancro, sono frequentemente gravate dal problema della non aderenza alla terapia, e negli ultimi decenni hanno superato quelle trasmissibili come principale causa di decesso a livello mondiale. Stili di vita e trattamenti farmacologici possono ridurne la morbilità e la mortalità, ma la loro efficacia è limitata nei casi di scarsa aderenza alla terapia e di interruzione precoce.

Principale causa di non efficacia delle terapie farmacologiche

La scarsa aderenza alle cure, che non raggiunge più del 50% nei pazienti affetti da ipertensione e dislipidemie, rappresenta oggi la principale causa di non efficacia delle relative terapie farmacologiche ed è associata ad un aumento degli interventi di assistenza sanitaria dovuti al peggioramento della malattia e mortalità, con il conseguente incremento dei costi per il sistema sanitario e per la società. Se ne è parlato questa mattina, a Palazzo Ferrajoli, nel corso della presentazione del documento, «Il valore, attuale e prospettico, dell’aderenza alla terapia. Scenario e proposte di raccomandazioni», promosso da Edra Spa, con il supporto non condizionante del Gruppo Servier in Italia, frutto del lavoro di un board di esperti clinici, farmaco-economici e di sanità pubblica.

Il policy report presentato al parlamento europeo

Il primo obiettivo del documento è stato di analizzare le principali esperienze e iniziative condotte nel nostro Paese nell’ambito dell’aderenza terapeutica, valutando possibili nuove strategie da implementare in ambito clinico, socio-economico e organizzativo. In secondo luogo, fornire raccomandazioni condivise finalizzate al miglioramento e alla misurazione dei livelli di aderenza terapeutica nelle malattie croniche anche grazie alla semplificazione del regime terapeutico tramite l’impiego di trattamenti assunti in combinazione singola e l’inserimento di un indicatore di misurazione all’interno del Nuovo sistema di garanzia (Nsg) dei Livelli essenziali di assistenza. Il documento prende spunto anche da un recente policy report presentato al parlamento europeo, realizzato da una coalizione di società scientifiche, associazioni pazienti e aziende, e dalle principali linee guida di riferimento.

Necessario un cambio di paradigma

Ludovico Baldessin, amministratore delegato di Edra, ha dichiarato che «è necessario un cambio di paradigma in cui la strategia per l’aderenza alle terapie sia sistemica e organica. L’aderenza alla terapia deve diventare una metrica essenziale nella valutazione delle performance sanitarie a tutti i livelli interessati. Il documento presentato oggi, la discussione odierna, gli interventi europei come gli orientamenti e l’attenzione del ministero della Salute sul tema, sollecitano l’utilizzo di un indicatore sintetico funzionale per dare avvio concretamente al cambio di paradigma culturale e operativo indispensabile per la salute dei cittadini, per l’efficacia delle cure e per l’efficienza del Ssn».

Aderenza è “problema mondiale di portata impressionante”

Alla luce degli evidenti benefici derivanti del miglioramento dei livelli di aderenza terapeutica per i pazienti e per il sistema sanitario, il report conferma che il monitoraggio e la misurazione dell’aderenza alle cure dovrebbe essere una priorità per la programmazione di sistemi sanitari resilienti, soprattutto considerando le attuali tendenze socio-demografiche. Già vent’anni fa, l’Organizzazione mondiale della sanità identificò la scarsa aderenza alle terapie come un “problema mondiale di portata impressionante”. Tuttavia, nonostante la sua palese importanza, l’aderenza rimane spesso un punto critico e complesso da affrontare, sia per i medici che per i pazienti. E per patologie croniche, come ad esempio le malattie cardiovascolari, la mancata aderenza alle terapie ha un impatto diretto sia sulla salute dei pazienti sia sulla spesa sanitaria pubblica e privata.

I dati dell’ultimo rapporto Oms

A livello nazionale e globale, infatti, le malattie cardiovascolari rimangono la principale causa di morte e disabilità nelle donne e la seconda causa principale negli uomini. Secondo l’ultimo rapporto dell’Oms, nel 2023 si stimano 17,9 milioni di decessi per malattie cardiovascolari, l’85% dei quali imputabili a ictus e infarti. Un tasso di mortalità, quello delle malattie cardiovascolari, doppio rispetto a quello causato dal cancro (9,3 milioni). In particolare, in Italia, la prevalenza delle malattie cardiovascolari è quasi il doppio rispetto alla prevalenza globale (12,9% rispetto al 6,6%), con un tasso di mortalità ridotto a 113 su 100mila casi rispetto ai 233 a livello globale. Oltre all’impatto sulla salute del singolo, le malattie cardiovascolari hanno un peso socio-economico notevole in termini di costi diretti e indiretti: nell’Eu costano complessivamente 210 miliardi di euro all’anno, con 111 miliardi per le spese sanitarie, 54 miliardi per la perdita di produttività e 45 miliardi per le spese di assistenza domiciliare.

Necessario approccio sistemico

Ylenia Zambito, 10ª Commissione permanente (Affari sociali, sanità, lavoro pubblico e privato, previdenza sociale), Senato della Repubblica, ha osservato che «per affrontare il tema dell’aderenza alla terapia bisogna porsi degli obiettivi. È necessario che l’approccio sia quello sistemico. Dobbiamo mettere tutti i soggetti in campo e affrontare il problema della scarsa aderenza con il metodo scientifico, ovvero individuare gli obiettivi finali e mettere al tavolo tutti i soggetti in grado di raggiungere questi obiettivi e fare sistema. Verificando, di volta in volta, come sta andando e se l’approccio scelto sta funzionando. Questa cosa deve essere fatta coinvolgendo tutte le parti a livello nazionale e sovranazionale, dal ministero della Salute, all’ Aifa, all’Iss all’Ema».

Gli ostacoli secondo l’Oms

Secondo l’Oms, esistono molteplici ostacoli che portano a una scarsa aderenza alla terapia farmacologica, riconducibili a fattori socio-economici, legati al tipo di terapia, al paziente, alla patologia e al sistema/team sanitario. Il documento “Il valore, attuale e prospettico, dell’aderenza alla terapia. Scenario e proposte di raccomandazioni” mira a stimolare il dibattito a livello politico-istituzionale intorno al tema annoso dell’aderenza suggerendo proposte che possono essere trasformate in azioni concrete.

Interventi educativi rivolti ai pazienti e al personale sanitario

Tra i possibili strumenti per migliorare l’aderenza, si segnalano interventi educativi rivolti ai pazienti e al personale sanitario, l’utilizzo di farmaci in associazione fissa o di poli-pillole che consentono di semplificare la terapia, il coinvolgimento in rete di farmacie, medicina del territorio e infermieri di comunità, nonché l’inserimento nel Nuovo Sistema di Garanzia (Nsg) dei Lea di un indicatore che misuri questo parametro a livello regionale.

«Sensibilizzare i pazienti, gli operatori sanitari e le Istituzioni»

Viviana Ruggieri, responsabile delle Relazioni Esterne del Gruppo Servier in Italia, ha evidenziato che «il tema dell’aderenza è per il Gruppo Servier in Italia motivo di orgoglio sia per il valore che esso assume in tutte le sue dimensioni che per l’impatto in termini di responsabilità sociale. Ci siamo impegnati negli ultimi sette anni a sensibilizzare i pazienti, gli operatori sanitari e le istituzioni su questo tema perché ci sentiamo parte della soluzione grazie anche al nostro attuale portfolio in ambito cardio-metabolico, frutto di una strategia di innovazione incrementale in grado di aumentare i livelli di aderenza nei pazienti cronici poli-trattati affetti da patologie cardiovascolari. Guardando al futuro, però, abbiamo la consapevolezza che tutto questo non basta: è necessario percorrere un ultimo miglio che richiede l’implementazione di sistemi non soltanto di monitoraggio ma soprattutto di misurazione a disposizione dei sistemi sanitari regionali. Visti i costi evitabili, anche da questo dipenderà la futura sostenibilità del nostro Ssn».

Accelerare nell’innovazione dei modelli organizzativi e professionali del Ssn

Secondo Tonino Aceti, presidente SaluteEquità, «incrementare il livello di aderenza alle terapie e ai percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali vuol dire garantire un più alto livello di salute pubblica e un Servizio sanitario nazionale più accessibile, equo e sostenibile. Per raggiungere questo obiettivo bisogna accelerare nell’innovazione dei modelli organizzativi e professionali del Ssn, ma anche nella diffusione e nell’implementazione di servizi di sanità digitale, fino all’introduzione di specifici indicatori di performance per le Regioni».

Aderenza interessa in prima persona il farmacista

Andrea Mandelli, presidente della Federazione degli ordini dei farmacisti italiani (Fofi), ha osservato che «il miglioramento dell’aderenza terapeutica è un aspetto di estrema importanza, innanzitutto per la salute dei pazienti, ma anche per la sostenibilità del servizio sanitario, ed è un obiettivo che interessa in prima persona il farmacista, coinvolto nella presa in carico del paziente cronico in un lavoro di squadra con il medico di medicina generale. La centralità del farmacista nella promozione e nel monitoraggio della corretta assunzione delle terapie è stata ulteriormente affermata con la recente riforma del sistema di distribuzione dei medicinali che valorizza la prossimità e le competenze del farmacista e il rapporto fiduciario con i pazienti».

Impegno comune e condiviso fra pazienti e professionisti sanitari

Anna Lisa Mandorino, segretaria generale di CittadinanzAttiva, ha evidenziato che «incrementare l’aderenza alle terapie è un obiettivo che richiede un impegno comune e condiviso fra pazienti e professionisti sanitari, nell’ottica di una vera e propria alleanza. Questo al fine di ridurre gli sprechi e i costi legati alla mancata aderenza, sia per i servizi sanitari che per i cittadini, ma soprattutto al fine di aumentare l’efficacia delle cure e dunque migliorare il livello di salute e la qualità di vita per il paziente. Per farlo come CittadinanzAttiva abbiamo presentato alcuni mesi fa un Action Plan in 8 punti: personalizzare le cure, puntare sul coinvolgimento del caregiver, accrescere la formazione di sanitari e cittadini, incrementare la telemedicina e la digitalizzazione, semplificare il rinnovo dei piani terapeutici, rispettare gli ambiti territoriali di garanzia, dare impulso alla somministrazione di cure e farmaci a domicilio, inserire nei Lea terapie e prestazioni oggi ancora non disponibili».

Le modalità per migliorare l’aderenza al trattamento

Secondo Dario Manfellotto, presidente della Fondazione Fadoi, «l’aderenza terapeutica si riferisce al modo in cui il paziente segue le prescrizioni del medico curante. Oggi si preferisce il termine “aderenza” piuttosto che quello tradizionale di “compliance” che sembra assumere una sorta di connotazione negativa e di colpevolizzazione del paziente. Le modalità per migliorare l’aderenza al trattamento sono: la comprensione dell’impatto clinico della non aderenza, l’identificazione dei fattori di rischio per la non aderenza, infine, la messa a punto di interventi che agevolino l’aderenza. La dimensione organizzativa, come sempre in sanità, si trasforma in migliore qualità. Sono necessarie rivalutazioni ambulatoriali periodiche ma anche monitoraggio telefonico domiciliare con il coinvolgimento di vari operatori sanitari».

Scarsa aderenza vanifica i risultati in termini di efficacia

Per Marco Marchetti, dirigente Uos Hta, Agenas, «quello dell’aderenza è tra i principali temi, soprattutto quando si parla di nuove terapie. In realtà la carenza di aderenza molto spesso vanifica quelli che sono i risultati in termini di efficacia di queste terapie, soprattutto in patologie croniche come diabete, ipertensione e scompenso cardiaco. Capire come monitorare e migliorare questa aderenza terapeutica, è uno dei temi centrali per avere un miglioramento dello stato di salute della popolazione e dei nostri pazienti. Tra le attività di telemedicina che sta portando avanti Agenas, che prevede a partire già da quest’anno l’inizio di erogazione di telemedicina e di telemonitoraggio di I e Ii livello, abbiamo immaginato di perseguire anche l’aderenza terapeutica da parte dei pazienti. L’utilizzo della digitalizzazione e l’implemento della piattaforma nazionale di telemedicina, sono elementi che vanno nella direzione di poter effettivamente utilizzare i dati per monitorare l’efficacia delle terapie».

Motore economico essenziale per il sistema sanitario

Secondo Enrica Menditto, direttore Cirff, e Sara Mucherino, Cirff, Università degli studi di Napoli Federico II, «l’aderenza alle terapie non è solo un imperativo medico, ma anche un motore economico essenziale per il sistema sanitario. Investire in strategie di aderenza significa non solo migliorare la salute individuale, ma anche garantire una gestione sostenibile delle risorse, riducendo i costi legati alle complicazioni e migliorando la produttività economica dei sistemi sanitari».

Miglioramento della qualità e attesa di vita dei pazienti

Graziano Onder, research director european geriatric medicine society, consulente scientifico Italia Longeva, ha evidenziato come «l’aderenza terapeutica può migliorare la qualità e l’attesa di vita dei pazienti. Tuttavia, gli interventi volti ad ottimizzare l’aderenza terapeutica vanno calati nel contesto più ampio dell’appropriatezza delle cure e della terapia. Non ci può essere aderenza terapeutica senza un’adeguata valutazione di quale terapia è appropriata e quale non lo è. Quindi il miglioramento dell’aderenza non è che un pezzo di un mosaico più complesso che deve prevedere la rivalutazione dei regimi terapeutici e della loro appropriatezza e la personalizzazione degli interventi. Per questo occorrono strumenti e percorsi ben definiti all’interno del Sistema Sanitario».

Fattore di rischio per le malattie cardiovascolare dell’età

Pasquale Perrone Filardi, presidente Sic, ha sottolineato che «oggi abbiamo soprattutto per le malattie cardiovascolare, una disponibilità da un punto di vista delle terapie farmacologiche che è formidabile. È chiaro che man mano che c’è bisogno di una poli-farmacoterapia per trattare i fattori di rischio cardiovascolari, il tema dell’aderenza, dell’abbandono o della non perfetta compliance con le terapie che vengono prescritte è un tema che può essere considerato come un fattore di rischio per le malattie cardiovascolare dell’età. Certamente l’aderenza deve essere considerata tra i Lea, e in particolare dovrebbe essere più organicamente inserita nella valutazione del raggiungimento dei Lea a livello regionale. L’altro aspetto è quello che noi medici possiamo fare, ovvero la semplificazione terapeutica. Quindi riassumendo, il tema dell’aderenza lo dobbiamo affrontare a livello regolatorio, di medicina territoriale, a livello specialistico e non da ultimo coinvolgendo e fidelizzando in un percorso terapeutico il paziente, avendo gli strumenti necessari per aderire al trattamento, che sono gli strumenti della conoscenza e del beneficio clinico che la riduzione del rischio cardiovascolare comporta nella vita di questi soggetti».

«Garantire l’efficacia di un trattamento»

Paolo Sciattella, Eehta-Ceis, Facoltà di Economia, Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”, ha commentato a margine sottolineando che «l’aderenza terapeutica è fondamentale per garantire l’efficacia di un trattamento. Una scarsa aderenza terapeutica non solo compromette la salute del paziente, ma comporta un maggiore utilizzo delle risorse sanitarie, inclusi trattamenti aggiuntivi, assistenza specialistica, accessi in pronto soccorso e ricoveri ospedalieri, generando un incremento della spesa a carico del Servizio sanitario nazionale. Il peggioramento degli esiti clinici, inoltre, si ripercuote sul Sistema Sociale, generando un incremento della spesa relativa alle prestazioni assistenziali e previdenziali dell’Inps e dei costi indiretti derivanti dalla perdita di produttività del paziente e del caregiver».

Mancata aderenza è un costo

Il docente ha inoltre evidenziato che «secondo un recente studio realizzato dall’Eehta-Ceis dell’Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”, attualmente in fase di pubblicazione, ha valutato l’impatto economico della malattia cardiovascolare aterosclerotica (Ascvd) utilizzando dati amministrativi sanitari. L’analisi ha evidenziato che oltre il 40% dei pazienti in prevenzione secondaria non aderiva al trattamento, la mancanza di aderenza ha significativamente incrementato la spesa sanitaria media annuale, portandola a 7.757 euro per paziente non aderente, rispetto ai 6.813 euro osservati nei pazienti aderenti».