Pazienti con ictus, il modello di presa in carico a lungo termine

Redatto ad aprile 2025 e pubblicato dal ministero della Salute il 5 dicembre 2025, un documento tecnico dell’Alleanza Italiana per le malattie cardio-cerebrovascolari affronta il tema della presa in carico riabilitativa estesa delle persone sopravvissute a un evento cerebrovascolare acuto. Il testo, elaborato da un gruppo di lavoro multidisciplinare, propone il modello organizzativo per ottimizzare la gestione del post-ictus, riducendone l’impatto socio-sanitario. La patologia è una delle principali cause di mortalità e disabilità a livello nazionale e globale. Nonostante i progressi nella prevenzione e nella terapia della fase acuta, che hanno determinato la riduzione dei tassi di mortalità e ospedalizzazione, la crescente prevalenza di sopravvissuti con esiti disabilitanti è una problematica di salute pubblica rilevante. La gestione dei pazienti richiede percorsi riabilitativi personalizzati e l’integrazione di servizi dedicati, per migliori esiti clinici e qualità della vita.

Approccio multidisciplinare integrato dalla fase acuta al territorio

La gestione del paziente post-ictus si basa anche sulla valutazione e sulla presa in carico multidisciplinare, che deve iniziare già nella fase acuta e proseguire nel lungo termine. La letteratura scientifica ha messo in luce come la cura in strutture dedicate con team multidisciplinari migliori la sopravvivenza e gli esiti funzionali. Il modello proposto prevede il coinvolgimento coordinato di numerose figure professionali. L’approccio si basa sul modello bio-psico-sociale dell’International Classification of functioning, disability and health (Icf), che consente di definire priorità condivise e un linguaggio comune tra gli operatori. Il follow-up periodico, indicativamente ogni sei mesi, è essenziale per monitorare le condizioni cliniche, l’aderenza terapeutica, le capacità funzionali e la partecipazione sociale.

Percorso riabilitativo individuale e l’innovazione tecnologica

Cuore del percorso assistenziale è il Progetto riabilitativo individuale (Pri), piano personalizzato e condiviso con gli interventi per il recupero dell’autonomia. Il Pri, coordinato dal medico specialista in medicina fisica e riabilitativa, è articolato in cicli riabilitativi che comprendono valutazione, definizione degli obiettivi, attuazione dell’intervento e valutazione dei risultati. La scelta del setting riabilitativo post-acuzie deve essere basata sulle necessità del paziente: dalla riabilitazione intensiva ospedaliera all’estensiva in strutture intermedie o in regime ambulatoriale e domiciliare. Spazio anche alla telemedicina che per via dello sviluppo tecnologico degli ultimi decenni ha aperto promettenti prospettive nell’assistenza a lungo termine delle persone sopravvissute a un ictus mediante l’impiego della telemedicina e della teleriabilitazione. Si rimanda al paper integrale nella sezione “Documenti allegati”.

Documenti allegati

• La presa in carico riabilitativa nell’assistenza a lungo termine delle persone sopravvissute a un ictus